Questionnaire symptomatologique des SIMS/ML du Docteur Richard Horowitz

Issu de Soigner Lyme et les maladies chroniques inexpliquées, ce questionnaire est destiné à déterminer la probabilité d'être atteint d'un syndrome infectieux multisystémique (SIMS) et/ou d'une maladie de Lyme (ML).
Ce questionnaire est totalement anonyme.

Protégé par le droit d'auteur, il ne peut être reproduit ou repris sans autorisation préalable, sous peine de poursuites.
©Richard Horowitz
©Thierry Souccar Editions pour la version française

Rubrique 1 : Fréquence des symptômes

Question Jamais Parfois Souvent Très souvent
Fièvres, sueurs, bouffées de chaleur ou frissons inexpliqués
Changement de poids inexpliqué, amaigrissement ou prise de poids
Fatigue, lassitude
Perte de cheveux inexpliquée
Ganglions gonflés
Mal à la gorge
Douleurs testiculaires ou pelviennes (dans le bas ventre)
Règles irrégulières sans raison apparente
Lactation inexpliquée, douleurs mammaires
Vessie irritable ou dysfonctionnement urinaire
Troubles sexuels, perte de la libido
Mal à l’estomac, indigestion
Modification des habitudes intestinales (constipation ou diarrhée)
Douleurs thoraciques ou intercostales
Essoufflement, toux
Palpitations, battements « manqués », bloc auriculo-ventriculaire (BAV)
Antécédents de souffle cardiaque ou d'atteinte valvulaire.
Douleur ou gonflement d’une ou plusieurs articulations
Raideur de la nuque ou du dos
Douleurs musculaires ou crampes
Tressautement des muscles du visage ou du reste du corps (fasciculations)
Maux de tête
Raideur ou craquements dans le cou
Fourmillements, engourdissements, sensations de brûlure ou de « coup de poignard » (paresthésies)
Paralysie faciale
Vision double ou floue
Audition/oreilles – Bourdonnements, sifflements ou douleur dans les oreilles (acouphènes)
Mal des transports accru, vertige
Vertiges, manque d’équilibre, difficultés à marcher
Trémulations, tremblements
Confusion, difficultés à penser
Difficulté à se concentrer ou à lire
Distraction, mauvaise mémoire à court terme
Désorientation ; je me perds ou je ne vais pas au bon endroit
Difficulté à parler ou à écrire
Sautes d’humeur, irritabilité, dépression
Troubles du sommeil, je dors trop ou trop peu, réveil trop matinal
Effet aggravant de l’alcool sur l’intensité des symptômes et/ou de la « gueule de bois »

Rubrique 2 : Symptômes les plus courants

Question Jamais Parfois Souvent Très souvent
Fatigue
Distraction, mauvaise mémoire à court terme
Gonflements ou douleurs articulaires
Fourmillement, engourdissement, sensation de brûlure ou de « coup de poignard »
Troubles du sommeil, je dors trop ou trop peu, réveil trop matinal

Rubrique 3 : Incidence de la maladie de Lyme

Question Oui Non
Vous vous êtes fait mordre par une tique sans présenter d’éruption cutanée ou de symptôme de type grippal.
Vous vous êtes fait mordre par une tique et avez présenté un érythème migrant ou autre éruption cutanée, suivie de symptômes de type grippal.
Vous habitez une zone où la maladie de Lyme est endémique
Une maladie de Lyme ou autre infection transmise par les tiques a été diagnostiquée chez un membre de votre famille.
Vous souffrez de douleurs musculaires migratoires.
Vous souffrez de douleurs articulaires migratoires
Vous avez de temps en temps des fourmillements, des sensations de brûlure ou d’engourdissement migratoires.
Un syndrome de fatigue chronique ou une fibromyalgie ont déjà été diagnostiqués chez vous.
Une pathologie auto-immune a déjà été diagnostiquée chez vous, qu’elle soit spécifique (lupus, sclérose en plaques ou polyarthrite rhumatoïde) ou pas.
L’un de vos tests de dépistage de la maladie de Lyme (ELISA, Western-Blot et/ou PCR) est positif.

Rubrique 4 : Etat général

54. En terme d’état général, au cours des 30 derniers jours, pendant combien de jours vous êtes-vous senti en mauvaise santé ? Jours

55. En terme d’état mental, au cours des 30 derniers jours, pendant combien de jours vous êtes-vous senti en mauvais état ? Jours